2017年5月20日上午9点左右，位于青浦区朱家角镇新华村211-5号的上海瀚华金属制品厂车间发生一起烫伤事故。 现场有一人受重伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号）、《上海市实施的若干规定》 （沪府发[2009]12号）和《上海市青浦区人民政府关于调查处理安全生产事故有关事项的决定》（青府发[2007]81号）文件精神经区人民政府授权，由区安全监察局牵头，会同区监察局、公安局青浦分局公安支队、区总工会、青浦公安分局消防支队、区经委、朱家角镇人民政府还邀请区检察院参与，组成事故调查组。 调查组通过现场检查、调查取证、综合分析等方式，查清了事故原因，确定了事故性质，并向相关责任人员和责任人提出了处理建议和防范措施。单位。 现将有关情况通报如下：
一、事故基本情况
（一）单位概况
上海瀚华金属制品厂（以下简称：瀚华厂）成立于2000年11月24日； 地址：青浦区朱家角镇新华村211号1-1号楼； 投资人：朱汉宝； 类型：独资；经营范围：机械设备生产加工、小型五金加工、模具制作。 【依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展】
（二）事故的其他有关情况
上海瀚华金属制品厂已停产四年。 已被列入2017年朱家角镇减量企业名录，即将拆除。 投资人朱汉宝打算将车间内的两台废旧压铸机处理掉。 5月16日起，齐进（男，江苏省淮安市，自由职业者，主要从事废品收集）多次电话联系朱汉宝，讨价还价两台压铸机的价格。 5月18日，双方通过电话协商成交，价格为每台1万元，共计2万元。
5月19日，齐进、陈浩（男，江苏省阜宁县人，在嘉定区曹安公路与乐秀路交叉口厂内开设无证废钢收购站，主要收购废铁）来到汉华工厂检查了两台压铸机，然后与朱汉宝商定第二天即5月20日将机器交付。离开汉华工厂后，齐进和陈浩回到了陈浩位于嘉定的废品收集站。 正好看到高永杰在那里工作，陈浩和高永杰就约定第二天跟着齐进去青浦上班。
高永杰在陈浩的废品回收站做了五六年的切割工作。 他的工资是每天400元，按日结算。 工资结算不固定。 有时是当天结算，有时是隔一段时间结算。 基本上都是现金结算。 有一次，8800元通过微信转账给了高永杰的女儿。 从2017年春节到事发，陈浩还欠高永杰近9000元工资。
齐晋与陈浩于2016年上半年相识，并进行过一次废铁交易。 齐晋从别处收购了废铁，卖给了陈浩。 有时候是当面付款，有时候陈浩会赊账。 5月20日4时59分，陈浩通过手机银行向齐进的农行卡转账3万元。
二、事件发生及救援情况
2017年5月20日6点左右，高永杰骑着电瓶车来到陈浩所在的嘉定废品回收站。 陈浩让高永杰把陈浩所在站的1个丙烷气瓶和3个氧气瓶和高永杰送到他的站。 一套切削工具被搬到一辆卡车上。 大约半个小时后，齐进到了，另一名工人刘广林也来了。 高永杰、齐进和刘广林坐在小赵的面包车里，跟着卡车来了。 到达汉化工厂（这辆面包车此前曾出现在陈浩位于嘉定的废品回收站，司机小赵，绰号“眼镜”）。 随后，电话联系的叉车工人齐进也抵达汉华工厂。 汉华厂车间外的空地上，齐进付给朱汉宝两万元购买压铸机后，朱汉宝就开始数钱。 刘光林撬开车间的锁，齐进等人进入车间，开始拆卸压铸机。 解决交通便利问题。 朱汉宝建议用扳手拧紧螺丝来拆卸设备。 齐晋询问朱汉宝机器里有没有危险品。 得到“不行”的答案后，他决定让高永杰把机器切开。 朱汉宝仍然要求对方用扳手，不要切割，并开始在车间里寻找其他扳手。
8点左右，高永杰组装好切割设备后，开始对车间最北侧的一台压铸机进行切割（此时车间门外放置着4个煤气瓶，10多个气瓶）。距离高永杰的切割点几米）。 刘光林拿着扳手将机器上的螺丝拧下来。 齐进和叉车工站在车间门口讨论用哪台叉车装货。 小赵提了几桶水，放在车间门口。 万一切割过程中地面上的油渍被烧焦，可以用来灭火。
高永杰首先切割四个实体金属轴承，然后切割连接到注射冲头位置的金属管，然后从下到上切割压铸机模具柱框架上的金属螺丝。 9点左右，高永杰刚刚切完第四颗螺丝。 一股不明物体喷到了他的脸上，立刻燃烧起来，形成了火焰。 火焰撞到墙壁上，弹到了高永杰的背上。 刘广林站在他身边的手臂也被烧伤。 高永杰立即关掉焊枪，跑了出去。 车间门口齐进用水给他灭火。 高永杰脱掉衣服，让齐晋立即送他去医院。 齐进等人把车上切开用的气瓶和切割工具全部搬走，开车送高永杰去朱家角人民医院。 由于伤势较重，高永杰被救护车送往中山医院青浦院区，最后到达瑞金。 医院治疗。 6月21日，高永杰从瑞金医院出院，回家休养。
9时08分，市应急联动中心调集朱家角消防中队3辆消防车赶赴现场救援，随后又派出庆安、城北消防中队3辆消防车增援。 9时20分，朱家角消防中队到达现场。 现场没有发现明火，只有工厂天花板上不到半平方米的地方冒着浓烟。 出于安全考虑，朱家角消防中队使用消防车水箱储存的水对吸烟地点进行喷水，确认现场安全后离开现场。 庆安、城北消防中队按照指挥中心要求中途返回，并未到达现场。
5月20日下午，陈浩通过返回嘉定的面包车司机小赵得知了这起事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故中有一人受重伤。
受伤者：高永杰，男，江苏省沭阳县人，49岁，工种：金属焊接与切割，许可职业：电焊，有效期2014年12月31日至2021年1月30日，审核日期2018年1 月 30 日。
截至目前，伤者的救治尚未完成，本次事故的直接经济损失无法估计。
4.事故现场调查及专家原因分析
公安局青浦分局消防支队消防调度人员对事故现场进行排查，未发现近期明火痕迹或易燃液体燃烧痕迹。 仅在工厂压铸机上方的天花板上发现了一个约30cm*30cm的光点。 左右两侧都有烟痕，但其他位置没有发现近期的烟痕。 经检查，厂内电气线路基本完好，未发现可能引发火灾的故障点。
事发后，朱家角派出所联系高永杰，要求他交出事发时使用的刀具。 高永杰将事件中使用的切割设备送到了朱家角派出所。 区安监局、消防大队人员会同三组专家对事故现场进行勘察，并对伤者事发时使用的刀具进行检查。 事故原因分析如下：
1、杜绝压铸机本身及各部件因漏物而发生事故的可能性。
压铸机的四个金属轴承和注射冲头的金属连接管上发现了切割痕迹。 切口未对金属连接管内腔造成损伤，内腔液压油无泄漏； 注射冲头前面的模柱架下方发现了四个切割螺钉，模柱架上有四个切割痕迹，可以一一匹配； 压铸机气罐未发现损坏迹象，罐内气体为惰性气体氮气。
2、切削刀具存在安全隐患。
氧气瓶与压力表连接处只有一个防逆火阀。 割枪处未安装防回火阀。 气割枪上的氧气控制阀存在泄漏。 阀门拧紧后，氧气控制阀和枪嘴漏气。 气体; 割焊枪氧气、丙烷连接橡胶管老化严重，多处破损、裂纹。
3、切割现场存在安全隐患。
压铸机及各部件上布满了厚厚的一层油状铝灰和其他不明材质的粉状物质。 设备上和周围有很多铝屑。 事故发生时，压铸机顶出模具表面及其孔内有油污，铝墙后有伤者站立时的铝渣碎片。 设备附近砖瓦接缝处铝渣碎片较多，墙体为缝隙墙。
根据现场调查，专家对原因分析如下： 1、不排除铝屑产生氢气会爆炸； 2、不排除分解液压油烟雾会爆炸； 3、不排除丙烷气体泄漏引起爆炸； 4、防止油性粉尘着火、爆炸。
以上四种可能都存在二次爆炸现象。 第一次是喷射器设备周围可燃物的爆炸，能量相对较小。 爆炸引起周围空气搅动，蔓延至墙壁，扰动并点燃墙壁旁边的可燃物。 材料引起二次爆炸，墙壁产生的火焰逆火烧伤切割工人。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
高永杰在压铸机切削时，切削刀具存在安全隐患。 切割现场存在多种可燃物，其个人安全防护装备不到位，导致事故发生。
（二）间接原因
1、汉华厂将二手压铸机出售给旗金后，双方未签订销售合同及机器拆装运输安全管理协议，未对切割机过程安全进行监督，未及时告知对方现场存在的安全隐患。
2、齐进违反《上海市再生资源回收管理办法》，无证无证非法回收废旧压铸机。 在带领高永杰等人搬运汉化厂两台压铸机之前，齐进并没有制定合理的拆解方案。 切割现场检查不力，未及时发现现场安全隐患，现场作业安全得不到保障。
3、陈浩在嘉定区曹安公路与乐秀路交叉口厂区开设无证废品收集站。 案发前，他曾多次临时聘请高永杰到其废品回收站进行切割作业。 5月19日，陈浩浩跟着齐进到汉化厂检查待售的压铸机，并介绍了高永杰。 5月20日，郝某跟随齐进到朱家角进行切割作业，并从自己的废品收集站提供了1个丙烷瓶和3个氧气瓶供高永杰切割。 使用。
4、高永杰作为持证焊工，使用不符合安全要求的气割设备，未对设备进行日常维护，未及时更换损坏部件，未穿戴和使用符合规定的个人防护用品。切割操作过程中的安全要求。 切割作业未以安全方式进行。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起生产安全事故。
六、相关责任人和责任单位的认定及处理建议
（一）事故责任认定及处理建议
1、高永杰使用的切割设备不符合安全要求，个人防护用品没有到位。 切割过程中发生了事故。 他个人对这次事故负有责任。 既然他伤势严重，就不处理了。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
一、上海瀚华金属制品厂未能保证安全生产，未及时发现、消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条规定的；对这起事故负有责任。 建议关停汉华工厂，并吊销其工商营业执照。
七、整改和预防措施建议
（一）建议严格执行《上海市再生资源回收管理办法》。 废旧机器的回收需要向相关部门进行工商登记和备案。 禁止个人非法购买二手机器。
（2）建议今后旧机买卖应签订书面合同、运输合同和安全管理协议，明确双方责任，制定安全可靠的运输方案。
（3）建议如需拆解二手机器，应根据机器的实际情况制定合理的拆解方案，防止危险操作。 如果要聘请焊工进行切割作业，除了确认对方的特种作业证外，还应该检查其使用情况。 确保使用的切割设备安全可靠，督促对方穿戴和使用符合安全要求的个人劳动防护用品，提前勘察切割现场，及时发现和消除事故隐患，加强现场安全监管。切割现场，防止事故发生。 。